東風(fēng)汽車公司文件
東風(fēng)司發(fā)〔2012〕97號
東風(fēng)汽車公司關(guān)于印發(fā)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌實施辦法的
通 知
公司總部各職能部門、各二級單位（公司）：
《東風(fēng)汽車公司職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)東風(fēng)汽車公司第十屆職工代表大會審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
東風(fēng)汽車公司
二Ｏ一二年七月二十五日
東風(fēng)汽車公司職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善東風(fēng)汽車公司(以下簡稱公司)職工醫(yī)療保險制度，提升保障能力、提高服務(wù)水平、方便參保人員就醫(yī)，根據(jù)國家、湖北省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司實際，特制定《東風(fēng)汽車公司
職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌實施辦法》（以下簡稱實施辦法）。
第二條 本實施辦法適用于參加公司社會保險統(tǒng)籌的單位和參保人員（包括在職職工和退休（職）人員）。根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)精神，公司職工醫(yī)療保險本著依法推進(jìn)、全員參保的原則進(jìn)行。
第三條 公司職工醫(yī)療保險按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理辦法、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求推進(jìn)。
第四條 根據(jù)“金保工程”建設(shè)規(guī)劃，加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，建立公司中心數(shù)據(jù)庫、信息交換和結(jié)算平臺，使用統(tǒng)一的管理軟件。為公司職工醫(yī)療保險服務(wù)、管理、決策提供技術(shù)支撐。
第五條 公司職工醫(yī)療保險體系由職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險三部分構(gòu)成。
第六條 根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公司生產(chǎn)效益增長和醫(yī)療保險制度運行情況，在國家、湖北省政策范圍內(nèi)，將適時對基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險的籌資、待遇等政策進(jìn)行調(diào)整。
第二章 基金征繳
第七條 籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）基金征繳方式
1、基本醫(yī)療保險：參保單位和在職職工繳費額均按繳費基數(shù)×繳費費率確定，由參保單位繳納和個人繳納。
2、補(bǔ)充醫(yī)療保險：繳費額按繳費基數(shù)×繳費費率，由參保單位繳納，個人不繳費；
3、大病醫(yī)療保險：按投保協(xié)議確定的保險費率，由個人繳納。
（二）繳費基數(shù)：在職職工個人繳費基數(shù)按本人上年度月平均工資確定，月平均工資高于上年度在崗職工平均工資300%的，按300%確定；低于上年度在崗職工平均工資60%的，按60%確定。單位繳費基數(shù)為其所屬在職職工個人繳費基數(shù)之和。
在崗職工平均工資按湖北省省直養(yǎng)老保險標(biāo)準(zhǔn)確定。
（三）繳費費率：基本醫(yī)療保險單位繳費費率為8%，在職職工個人繳費費率為2%，退休（職）人員不繳納基本醫(yī)療保險費；補(bǔ)充醫(yī)療保險單位繳費費率為3%；大病醫(yī)療保險保費為85元/人·年。
第八條 個人賬戶組成
參保人員個人賬戶由個人繳納、基本醫(yī)療保險單位繳費劃入、補(bǔ)充醫(yī)療保險賬戶補(bǔ)貼及以上存儲額利息組成。
（一）基本醫(yī)療保險單位繳費劃入個人賬戶部分
在職職工、退休（職）人員分別以個人繳費基數(shù)、上一年度月平均養(yǎng)老金（新增退休（職）人員按第一個月養(yǎng)老金）為劃入基數(shù)，按下列比例劃入。
參保人員年齡段
劃入比例
30周歲以下
1.12%
30至40周歲
1.40%
40至50周歲
2.66%
50至60周歲
3.85%
60至70周歲
4.55%
70至75周歲
5.25%
75至80周歲
5.60%
80至85周歲
6.30%
85周歲以上
7.00%
注：1、以上年齡段均不含上限；
2、參保人員的年齡以每年6月份的實足周歲計算，每年調(diào)整一次。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險賬戶補(bǔ)貼按《關(guān)于進(jìn)一步完善東風(fēng)汽車公司職工醫(yī)療保險制度、切實做好職工醫(yī)療保險工作的通知》（東風(fēng)司發(fā)〔2001〕80號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 參保管理
第九條 參保人員繳費年限規(guī)定
（一）最低繳費年限。公司職工醫(yī)療保險最低繳費年限規(guī)定為：男30周年(360個月)，女25周年(300個月)，其中，實際繳費年限為10年（120個月）。
（二）繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。實際繳費年限為參加公司職工醫(yī)療保險并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費的累計年限；視同繳費年限為除實際繳費年限外的符合國家工齡認(rèn)定政策的工作年限。
（三）在職職工在辦理退休（職）手續(xù)時，若其繳費年限和實際繳費年限均達(dá)到最低年限要求的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受醫(yī)療保險待遇；若繳費年限和（或）實際繳費年限未達(dá)到最低年限要求的，由本人一次性補(bǔ)繳其不足年限的醫(yī)療保險費，方可享受醫(yī)療保險待遇。
一次性補(bǔ)繳金額=不足年限所對應(yīng)的月數(shù)×退休當(dāng)年度醫(yī)療保險平均繳費基數(shù) ×（8%+3%）。
第十條 達(dá)到法定退休年齡未辦理退休手續(xù)的人員，可繼續(xù)以在職職工身份參加公司職工醫(yī)療保險。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第一條 基本醫(yī)療保險待遇
（一）住院起付線及最高支付限額
1、住院起付線：首次住院起付線，三級醫(yī)院為800元，二級醫(yī)院為500元；二次及以上住院起付線，三級醫(yī)院為400元，二級醫(yī)院為250元。
2、最高支付限額：12萬元。
（二）醫(yī)療保險支付部分費用項目的個人自付比例
醫(yī)療保險支付部分費用項目（藥品、診療項目和衛(wèi)生材料）費用，先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院費用支付比例
符合國家基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金支付比例為：
醫(yī)院等級
參保人員類別
在職職工
退休（職）人員
一級
92%
94%
二級
90%
92%
三級
86%
90%
（四）轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療
轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理和費用核銷規(guī)定按《東風(fēng)汽車公司職工基本醫(yī)療保險制度實施細(xì)則(試行)》（東風(fēng)司發(fā)〔2000〕168號）和《東風(fēng)汽車公司職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法》（東風(fēng)醫(yī)改字〔2000〕6號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）特殊門診
特殊門診按病種分類實行定額支付管理。
1、病種分類及定額費用標(biāo)準(zhǔn)：
類別
病種
定額標(biāo)準(zhǔn)（元/月）
D類
結(jié)核病、慢性阻塞性肺部疾病
200
C類
高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗后遺癥、精神病、帕金森綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
250
B類
肝硬化、慢性活動性肝炎、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
300
A類
腎透析、器官移植、惡性腫瘤
符合政策規(guī)定的費用，不受定額總量限制，享受住院二次補(bǔ)償政策。
2、對于患有上述兩種或兩種以上特殊門診病種的，其月定額標(biāo)準(zhǔn)以定額較高病種的月定額為基數(shù)，每增加一個病種月定額標(biāo)準(zhǔn)增加100元，但月度定額最高為500元。
3、起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，特殊門診費用累計超過300元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為80％，月統(tǒng)籌支付總額不超過按以上標(biāo)準(zhǔn)核定的月定額。
4、特殊門診治療實行“四定”管理：定點，即必須到規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、結(jié)算；定藥，即特殊門診病種治療在規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項目費用方可報銷；定量，即特殊門診病種治療用藥量不得超過醫(yī)囑用藥量；定額，即根據(jù)不同病種，統(tǒng)籌基金核銷不得超過核定的限額。
5、對不在特殊門診病種范圍內(nèi)，但需長期在門診治療且費用較高的罕見病種，可由本人提出申請，提供相關(guān)病情和費用證明，經(jīng)公司醫(yī)療保險專家委員會2/3以上專家審核通過，報公司社會事業(yè)管理中心批準(zhǔn)后，可比照特殊門診定額管理。
第十二條 大病醫(yī)療保險
符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，商業(yè)保險公司賠付比例為90%，最高保額50萬元/人·年。
第十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險
參保單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金主要用于：
（一）個人賬戶補(bǔ)貼；
（二）住院二次補(bǔ)償：
1、一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，個人自付費用在1000元以上、5萬元（含）以內(nèi)的補(bǔ)償比例為80%；5萬元以上的補(bǔ)償比例90%。
2、一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，對于住院治療必須的、基本醫(yī)療保險支付范圍以外的診療費用，超過5000元以上的部分，給予50%的補(bǔ)償。具體管理辦法另行制定。
3、住院二次補(bǔ)償實行即時結(jié)算。
（三）商業(yè)補(bǔ)充保險
公司按照相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一為參保人員投保商業(yè)補(bǔ)充保險，在保險期間內(nèi)：
1、參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用個人自付部分，累計超過1000元以的，商業(yè)保險公司賠付70%；經(jīng)公司住院二次補(bǔ)償后的個人自付住院費用，商業(yè)保險公司賠付70%。以上兩項合計賠付限額為5000元。
2、在職職工因病亡故，商業(yè)保險公司賠付保險金額5萬元；
3、退休（職）人員意外亡故，商業(yè)保險公司賠付5萬元；致殘疾者按照商業(yè)保險合同約定賠付。
（四）參保人員健康促進(jìn)
公司鼓勵與推動參保人員健康促進(jìn)工作，促進(jìn)“和諧東風(fēng)”建設(shè)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險基金結(jié)余部分可用于參保人員健康教育、健康檔案管理，及有益于參保人員身心健康的激勵、獎勵性項目支出，具體管理辦法另行制定。
第五章 基金預(yù)決算管理
第十四條 醫(yī)療保險基金預(yù)決算由公司社會事業(yè)管理中心、財務(wù)會計部根據(jù)社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織編制。
公司醫(yī)療保險基金預(yù)決算嚴(yán)格按照“收支平衡、略有節(jié)余”的原則，根據(jù)國家、湖北省有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，�？顚Ｓ茫魏尾块T、單位或個人均不得擠占、挪用。
公司基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行“總量控制”管理，統(tǒng)籌年度末實施決算。
第十五條 醫(yī)療保險基金收支預(yù)算編制�；痤A(yù)算方案編制程序，參照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》(國發(fā)〔2010〕2號)執(zhí)行。
在統(tǒng)籌年度第一個月，由公司社會事業(yè)管理中心向各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“總量預(yù)算”控制指標(biāo)，費用支付嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理規(guī)定。
第十六條 醫(yī)療保險基金收支預(yù)算調(diào)整。醫(yī)療保險基金預(yù)算在執(zhí)行過程中不得隨意調(diào)整，如出現(xiàn)政策變化等特殊情況，確需調(diào)整預(yù)算時，應(yīng)按照基金預(yù)算編制程序，由公司社會事業(yè)管理中心提出預(yù)算調(diào)整方案，報公司社會事業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后執(zhí)行；因政策調(diào)整、發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災(zāi)害等非管理原因?qū)е箩t(yī)療保險基金當(dāng)期收不抵支的，首先從歷年基金結(jié)余中解決，仍有缺口的，由公司社會事業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出解決方案，報公司審議批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十七條 醫(yī)療保險基金收支預(yù)算監(jiān)督。公司社會事業(yè)管理中心會同公司財務(wù)會計部和審計部、監(jiān)察部和工會委員會等部門，定期或不定期對參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并將檢查情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。
第十八條 建立醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警制度。構(gòu)建基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，加強(qiáng)對基金收支風(fēng)險的管理。公司社會事業(yè)管理中心要定期編報醫(yī)療保險基金收支預(yù)算執(zhí)行報告，開展基金運營分析。通過加強(qiáng)支出管理、改進(jìn)結(jié)算方式、在政策范圍內(nèi)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等途徑，合理控制費用支出增長，切實保障待遇支出。
第六章 附 則
第十九條 本實施辦法在實施過程中，國家、湖北省對醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，公司社會事業(yè)管理中心將會同相關(guān)部門對本實施辦法進(jìn)行調(diào)整，并報公司審議批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十條 公司原有規(guī)定與本實施辦法不一致的以本實施辦法為準(zhǔn)。
第二十一條 本實施辦法由公司社會事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本實施辦法自2012年7月1日起施行。
主題詞：醫(yī)療保險 實施辦法 印發(fā) 通知
東風(fēng)汽車公司辦公室 2012年7月27日印發(fā)
鄂公網(wǎng)安備42030202000589號 