十堰市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌暫行辦法

十政辦規(guī)〔2011〕4號

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2011年11月12日　　來源：市政府辦

各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門：
　　《十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

　　二〇一一年十一月二日

　　第一條  為減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民門診醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)療保障水平，增加醫(yī)療保險普惠性，引導合理就醫(yī)，根據(jù)國家人力資源和社會保障部《關于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號）、《十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（十政辦發(fā)〔2008〕80號）和《市人民政府辦公室關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（十政辦發(fā)[2011]67號）精神，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。
　　第二條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的原則：
　　（一）立足基本保障，低水平起步，逐步減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔；
　�。ǘ�）通過社會共濟，提高保障水平；
　�。ㄈ�）利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導參�；颊吆侠砭歪t(yī)、就近就醫(yī)。
　　第三條  本暫行辦法適用于參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員和參與居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務的定點醫(yī)療機構(gòu)。
　　第四條  全市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌統(tǒng)一政策，市縣分級管理，基金分級平衡。
　　第五條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，提取比例控制在居民醫(yī)保年籌資總額的15%至30%，目前暫按20%的比例提取，參保居民個人不再另行繳費。
　　居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金在居民醫(yī)療保險賬下專賬核算，并執(zhí)行國家和省市的社會保險基金預決算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度。
　　居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的90％用于支付參保居民普通門診醫(yī)療費用，10％用于實行基本藥物制度的基層定點醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費補償。
　　第六條  參保居民在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的普通（含急診，下同）門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按下列標準支付：
　　當年累計醫(yī)療費用在50元(不含50元)以上至450元(含450元)以內(nèi)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，且當日實際報銷限額40元以內(nèi)。年累計門診醫(yī)療費用在50元以下或年累計金額在450元以上的費用由個人支付。低保對象在享受優(yōu)惠減免后，按上述規(guī)定報銷。
　　第七條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行醫(yī)療服務定點管理。人力資源保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照方便參保居民就醫(yī)和有利于發(fā)揮集團購買優(yōu)勢的原則，從已取得城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點服務資格的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)中確定居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點服務機構(gòu)。
　　第八條  參保居民享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，須從居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中就近選擇一家作為自己的普通門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，選定或發(fā)生首次門診后，一個結(jié)算年度內(nèi)不得變更。
　　參保居民需要變更門診就醫(yī)機構(gòu)的，可于下一參保年度重新就近選擇一家門診定點醫(yī)療機構(gòu)。
　　第九條  大中專學生實習、因病休學及放寒暑假期間，在異地患病的，可選擇所在地醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用，返校后由其門診定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。
　　第十條  參保居民就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)實行首診負責制，若因門診定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限并經(jīng)其門診定點醫(yī)療機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往市內(nèi)其它定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，其轉(zhuǎn)診后的門診費用先由參保居民墊付，再到其門診定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行報銷。參保居民未經(jīng)其門診定點醫(yī)療機構(gòu)批準自行到其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不享受門診費統(tǒng)籌報銷待遇。
　　第十一條  參保居民享受普通門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用必須符合省、市規(guī)定的藥品目錄和診療項目范圍，超出藥品目錄和診療項目范圍之外的醫(yī)療費用，基金不予支付。
　　第十二條  參保居民憑醫(yī)�？ㄔ陂T診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，接診醫(yī)護人員要認真核實參保居民身份，就醫(yī)信息及時錄入計算機，并打印醫(yī)療保險結(jié)算單。參保居民按規(guī)定交納應由個人支付的部分，應由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)直接與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
　　第十三條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與各門診定點醫(yī)療機構(gòu)按簽約服務的人數(shù)定額結(jié)算應由基金支付的門診醫(yī)療費。目前暫按每人每年42元標準定額結(jié)算，其中36元分季度預撥至門診定點醫(yī)療機構(gòu)，6元在年終考核后撥付。每年第四個季度末，對門診定點醫(yī)療機構(gòu)全年門診統(tǒng)籌費用進行結(jié)算。結(jié)算時，當年門診醫(yī)療費實際發(fā)生額低于簽約服務總?cè)藬?shù)全年門診統(tǒng)費用定額總量的，結(jié)余部分的40%補償給該醫(yī)療機構(gòu)，另60%結(jié)轉(zhuǎn)其下年使用。
　　第十四條  門診定點醫(yī)療機構(gòu)應按月將普通門診統(tǒng)籌患者的醫(yī)療費用匯總后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人處方、醫(yī)療費用票據(jù)等進行審核。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予結(jié)算。
　　第十五條  對已按鄂價農(nóng)醫(yī)規(guī)[2011]89號文規(guī)定執(zhí)行“一般診療費”收費的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)， “一般診療費”補償按其門診簽約服務總?cè)藬?shù)和上年度全市基層醫(yī)療機構(gòu)接診率等因素予以補償。
　　第十六條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌定點服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核結(jié)算辦法和獎懲機制等內(nèi)容細化在協(xié)議中，明確雙方權(quán)利義務，確保門診統(tǒng)籌服務質(zhì)量，提高資金使用效率。
　　第十七條  門診定點醫(yī)療機構(gòu)要遵循因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，為參保居民提供及時、有效的治療。凡出現(xiàn)推諉病人、開具大處方、套取醫(yī)療保險基金等違規(guī)情形的，視情節(jié)輕重，扣減結(jié)算費用、暫停醫(yī)療保險服務資格直至取消定點資格。
　　第十八條  參保居民有下列情況，不享受門診統(tǒng)籌待遇：
　�。ㄒ唬┦状螀⒈；蛑袛鄥⒈：笥种匦聟⒈＞用瘢�在規(guī)定醫(yī)療保險等待期內(nèi)；
　�。ǘ�）參保居民在患病住院期間；
　�。ㄈ�）參保居民未在約定門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
　�。ㄋ模┣防U基本醫(yī)療保險費期間。
　　第十九條  本辦法實行后，《十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（十政辦發(fā)〔2008〕80號）第十九條及《十堰市高等學校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（十政辦發(fā)[2009]127號）第十條同時廢止。
　　第二十條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。市人力資源和社會保障局可根據(jù)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支和門診統(tǒng)籌運轉(zhuǎn)情況，報經(jīng)市政府同意適時調(diào)整門診統(tǒng)籌資金提取比例、門診統(tǒng)籌待遇水平和定額結(jié)算標準等政策。
　　第二十一條  本辦法自2011年12月1日起執(zhí)行。