省衛(wèi)生廳、省財政廳、省民政廳
關(guān)于印發(fā)《湖北省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（試行）》的通知
鄂衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號
各市、州、縣衛(wèi)生局，財政局，民政局：
根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、民政部關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求及我省2012年醫(yī)改工作安排，現(xiàn)將《湖北省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
二〇一二年八月三十一日
附件：
湖北省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案
（試行）
為進一步提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)我省2012年醫(yī)改工作安排，經(jīng)研究，決定從2012年9月1日起將血友病等13種疾病納入提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點范圍,使我省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點病種增加到20種。為做好試點工作，特制定本方案。
一、試點病種
（一）兒童白血病：急性淋巴細胞性白血病、急性早幼粒細胞性白血��；
（二）兒童先天性心臟�。悍块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄，以及上述四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓；
（三）終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌（納入重大疾病保障的治療范圍見附件1）。
二、試點地區(qū)
在全省所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)開展提高20種重大疾病新農(nóng)合保障水平試點工作。20個重特大疾病醫(yī)療救助試點縣（市、區(qū)）爭取同步開展20種重大疾病醫(yī)療救助工作，其它地區(qū)除繼續(xù)將兒童先天性心臟病、白血病納入民政醫(yī)療救助外，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，在其余的18種疾病范圍內(nèi)選擇性開展重特大疾病醫(yī)療救助工作。
三、定點救治醫(yī)院
重大疾病根據(jù)省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)救治能力和專業(yè)分工，實行按病種分級定點救治�？h（市、區(qū)）內(nèi)定點救治醫(yī)院由縣級衛(wèi)生行政部門審核確定。市（州）定點救治醫(yī)院由市（州）級衛(wèi)生行政部門審核確定；市（州）區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無能力救治的病種，由市（州）級衛(wèi)生行政部門從新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構(gòu)中擇優(yōu)確定相應(yīng)病種的定點救治醫(yī)院。重大疾病患者原則上應(yīng)在縣內(nèi)定點救治醫(yī)院治療，縣內(nèi)定點救治醫(yī)院無條件救治的可申請轉(zhuǎn)診至上級定點醫(yī)院救治。
四、醫(yī)藥費用控制
重大疾病救治實行按病種定額或限額付費。以市（州）為單位，根據(jù)試點病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案以及本地區(qū)近幾年醫(yī)藥費用水平，在本方案限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)（限額參考標(biāo)準(zhǔn)見附件2），合理確定各重大疾病醫(yī)藥費用的限額或定額標(biāo)準(zhǔn)。超過限額（或定額）標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費用原則上由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
五、醫(yī)藥費用報銷
（一）新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)。符合本方案保障范圍的病種，新農(nóng)合補償取消起付線。新農(nóng)合基金對試點病種醫(yī)藥費用的實際補償比例原則上要達到70%以上，年度醫(yī)藥費用累計補償額不超過當(dāng)?shù)刈≡貉a償封頂線。重大疾病補償費用從新農(nóng)合住院基金列支。
（二）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。對農(nóng)村低保家庭成員、五保戶，經(jīng)新農(nóng)合補償后的個人自負費用，醫(yī)療救助基金救助比例要達到70%以上;對家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)150%以下的低收入老年人、重度殘疾人以及低收入家庭重特大疾病參合患者，經(jīng)新農(nóng)合補償后的個人自負費用，醫(yī)療救助基金救助比例要達到60%以上;沒有制定醫(yī)藥費用限額的重特大疾病，在封頂線內(nèi)給予救助。
（三）重大疾病患者未辦理審批手續(xù)、不在定點救治醫(yī)院治療或采取非本方案規(guī)定的治療方式發(fā)生的醫(yī)藥費用，遵照當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定執(zhí)行；符合醫(yī)療救助條件的，按普通醫(yī)療救助規(guī)定給予救助。
六、實施程序
重大疾病醫(yī)療保障具體實施程序如下：
（一）確定診斷：重大疾病患者需由二級以上醫(yī)療機構(gòu)作出診斷，并出具診斷證明。
（二）登記審批：重大疾病患者持身份證、參合證件和診斷證明到所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，交付《湖北省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平審批表》（見附件4）至患者，并在新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)重大疾病模塊中予以標(biāo)注，發(fā)出電子轉(zhuǎn)診信息，有其它項目資助的患者，須在審批表及新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中標(biāo)注。擬申請重特大疾病醫(yī)療救助的貧困患者，還需將此表交民政部門辦理審批手續(xù)，由民政部門負責(zé)確定試點縣（市、區(qū)）內(nèi)符合救助條件的重大疾病患者。
（三）診療實施：參合患者攜帶診斷證明、《審批表》等資料向定點醫(yī)院申請重大疾病救治，各定點救治醫(yī)療機構(gòu)安排對患者進行復(fù)審，并根據(jù)最終診斷結(jié)果對符合重大疾病救治條件的患者安排住院治療。
（四）費用結(jié)算：患者醫(yī)療費用實行“一單式”結(jié)算，由醫(yī)療機構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分，患者僅需繳納自負部分。定點醫(yī)療機構(gòu)按月向統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)資料，具體包括：住院醫(yī)療費用收據(jù)（或發(fā)票）、出院小結(jié)、住院費用清單、重大疾病審批表、住院醫(yī)藥費報銷審批表、患者身份證復(fù)印件。定點醫(yī)療機構(gòu)向民政醫(yī)療救助機構(gòu)提供：住院醫(yī)療費用收據(jù)（或發(fā)票）復(fù)印件、出院小結(jié)、住院費用清單、重大疾病審批表、新農(nóng)合住院醫(yī)藥費用結(jié)算單、患者身份證（或社會救助證）復(fù)印件。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)與民政醫(yī)療救助機構(gòu)在收到結(jié)算資料后的30個工作日內(nèi)完成對定點醫(yī)療機構(gòu)墊付補償結(jié)算資金的支付工作。
七、工作要求
（一）各地衛(wèi)生、財政、民政部門要積極爭取當(dāng)?shù)卣畬χ卮蠹膊♂t(yī)療保障工作的重視與支持，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，結(jié)合實際制定重大疾病保障試點具體實施辦法，并廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病保障試點病種范圍、定點救治醫(yī)院、轉(zhuǎn)診審批管理及補償政策。各級衛(wèi)生、民政部門要積極與慈善、紅十字會等機構(gòu)、組織溝通，統(tǒng)籌使用各類資金，減輕重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。鼓勵唇腭裂患者申請參加“中華慈善總會微笑列車”——貧困唇腭裂患者免費手術(shù)援助項目。同時，要按照《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）,切實做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助之間的銜接。
（二）各地衛(wèi)生行政部門和民政部門應(yīng)與確定的定點救治醫(yī)院簽訂重大疾病醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議書，并依據(jù)重大疾病規(guī)范化診療方案和簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點救治醫(yī)院服務(wù)行為進行日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)定點救治醫(yī)院推諉患者、超標(biāo)準(zhǔn)收費、延長住院時間、分解住院、醫(yī)療質(zhì)量管理混亂等違規(guī)行為要通報批評、限期整改，直至取消定點資格，并按有關(guān)規(guī)定予以處罰，處理結(jié)果向社會公布。加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，信息共享。
（三）各級衛(wèi)生行政部門要對重大疾病實際醫(yī)療費用水平進行監(jiān)測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)等重大調(diào)整與變化及時調(diào)整限額或定額標(biāo)準(zhǔn)，建立限額或定額標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。
（四）定點救治醫(yī)院要建立健全重大疾病醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費用控制監(jiān)管機制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)程和服務(wù)行為，非病情需要和患者同意，不得使用自費藥品或自費項目。定點救治醫(yī)院應(yīng)制訂重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，并報同級衛(wèi)生行政部門備案。
（五）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要與定點救治醫(yī)療機構(gòu)加強溝通，及時掌握重大疾病患者救治情況，協(xié)調(diào)解決重大疾病救治工作中出現(xiàn)的問題，按時統(tǒng)計上報重大疾病救治數(shù)據(jù)。
（六）任何單位和個人不得公開艾滋病患者身份信息。為保護艾滋病患者的隱私權(quán)，艾滋病機會感染者就醫(yī)不實行電子轉(zhuǎn)診和即時結(jié)報，具體實施辦法由各地自行制定。
（七）各地制定的提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平實施辦法，報省衛(wèi)生廳、省財政廳、省民政廳備案。
鄂公網(wǎng)安備42030202000589號 